I. Paciento duomenys

Pavardė

Vardas

Asmens kodas

Gimimo data

Namų adresas

Telefonas

Mokymosi įstaiga

Tėvo/globėjo vardas, pavardė

Tėvo/globėjo Darbovietė

Tėvo/globėjo Telefono Nr.

Tėvo/globėjo El. paštas

Mamos/globėjos vardas, pavardė

Mamos/globėjos Darbovietė

Mamos/globėjos Telefono Nr.

Mamos/globėjos El. paštas

II. Sveikatos būklės anketa

Išsamūs ir tikrovę atitinkantys Jūsų atsakymai į klausimus padės tiksliai įvertinti dantų ir burnos būklę, diagnozuoti susirgimą, numatyti efektyviausią gydymą bei yra būtini tinkamam paslaugų teikimui ir žalos paciento sveikatai prevencijai.

Ši informacija bus laikoma konfidencialia. Jei galite, atsakykite į visus klausimus apie savo vaiką/globotinį (toliau vadinama „vaikas“ arba „dukra“ (klausimuose merginoms)). Iš anksto dėkojame.

1. Jūsų vaiko sveikata
PuikiGeraPatenkinamaBloga

2. Ar šiuo metu Jūsų vaikas gydosi?
TaipNe

3. Ar per pastaruosius 2 metus Jūsų vaikas gydėsi ligoninėje?
TaipNe

4. Ar Jūsų vaikas šiuo metu vartoja vaistus?
TaipNe

5. Ar Jūsų vaikas alergiškas vaistams?
TaipNe

6. Ar Jūsų vaikas alergiškas kam nors kitam?
TaipNe

7. Ar vaistai yra sukėlę pašalinių reakcijų?
TaipNe

8. Ar nepastebėjote, kad Jūsų vaikas susižeidęs ilgai kraujuoja?
TaipNe

9. Ar Jūsų vaikui buvo ryškus augimo šuolis?
TaipNe

II. A. Jūsų vaikas sirgo ar serga šiomis ligomis:

Širdies ligos
TaipNe

Astma
TaipNe

Nervų, psichinės ligos TaipNe

Geltligė (hepatitas) TaipNe

Opaligė TaipNe

Hipertonija, hipotonija TaipNe

Epilepsija TaipNe

Diabetas TaipNe

Plaučių ligos TaipNe

Vėžiniai susirgimai TaipNe

Reumatas TaipNe

Šienligė TaipNe

Inkstų ligos TaipNe

Anemija TaipNe

Spindulinė terapija TaipNe

Nesuaugęs gomurys / lūpa TaipNe

Kalbos ar klausos problemos TaipNe

Akių problemos (kontaktinės linzės) TaipNe

Tonzilės/adenoidai/sinusų problemos TaipNe

Miego sutrikimai TaipNe

Emocinės / bendravimo problemos TaipNe

Augimo problemos TaipNe

Dėmesio sutrikimas TaipNe

Jei yra kitų ankščiau neišvardintų problemų, nurodykite žemiau:
Neišvardintos problemos

Mes Jums būsime dėkingi, jeigu perspėsite, kad Jūsų vaikas yra ŽIV (HIV) viruso nešiotojas

II. B. Papildomi klausimai:

Esate Vyras ar Moteris? VyrasMoteris

Jei gydymo metu pasikeis Jūsų vaiko sveikatos būklė, prašome mums pranešti.

Jūsų vaiko šeimos gydytojo pavardė

Jūsų vaiko šeimos gydytojo telefonas

III. Odontologinė istorija

Išvardinkite pagrindinius nusiskundimus, susijusius su Jūsų vaiko dantų būkle:
Nusiskundimai susiję su dantų būkle

Ar Jūsų vaikas yra buvęs pas odontologą?

Paskutinio vizito data

Jūsų vaiko odontologo pavardė

Telefonas

Pažymėkite atsakymą į kiekvieną iš šių teiginių:

Ar Jūsų vaikui kraujuoja dantenos?

• Valant šepetėliu
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Kramtant maistą
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Savaime
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  

Ar Jūsų vaiko dantys jautrūs?

• Karštam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Šaltam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Saldžiam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  

Ar šiuo metu Jūsų vaikas skundžiasi danties skausmu?
TaipNe

Ar Jūsų vaikui sunku kramtyti maistą?
TaipNe

Ar Jūsų vaikui stringa maistas tarp dantų?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas turėjo galvos, kaklo, žandikaulio sužalojimų, traumų?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas „griežia“ dantimis?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas jaučia skausmą ar traškesį apatinio žandikaulio sąnaryje?
TaipNe

Ar Jūsų vaikui sunku išsižioti ar susičiaupti?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas ilgai naudojo čiulptuką?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas čiulpia pirštą ar liežuvį?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas paveldėjo kokius nors šeimyninius veido ar dantų požymius?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas yra patyręs komplikacijų, susijusių su dantų gydymu?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas yra buvęs pas gydytoją ortodontą?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas yra nešiojęs ortodontinį aparatą?
TaipNe

Ar Jūsų vaikui skauda sprandą, kaklą, veidą?
TaipNe

Ar Jūsų vaikui dažnai skauda galvą?
TaipNe

Ar kada nors ilgai kraujavo ištraukto danties žaizda?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas yra apmokytas burnos priežiūros?
TaipNe

Ar Jūsų vaikas turi kitų odontologinių problemų, apie kurias mes turėtume žinoti? Jei taip, išvardinkite:
Kitos odontologinės problemos

Iš kur sužinojote apie mūsų kliniką? (įvardykite šaltinį)

Atsiųsti man šios anketos kopiją, anketoje nurodytu el. paštu

Aš patvirtinu, kad pateikta informacija apie mano vaiko (globotinio) sveikatos būklę yra teisinga.
Įsipareigoju informuoti gydytoją apie vaiko (globotinio) sveikatos būklės pokyčius.

Susipažinau su Privatumo politika