+370 610 11 222
Registracija
lt

Pasiūlymai

Konsultacija
Dantų balinimas
Dantų protezavimas
Kainos
Apie mus
lt
Registracija
+370 610 11 222

Paciento anketa

Gerbiamas paciente,

Ši Jūsų sveikatos būklės anketa yra labai svarbi bet kokio gydymo pradžios dalis, suteikianti gydančiajam personalui būtiną informaciją apie Jūsų sveikatos būklę.

Taupydami Jūsų laiką, kviečiame užpildyti anketą elektronine forma, kurios kopiją pasirašysite jau atvykęs į kliniką „Dantų harmonija“ prieš pirmąjį savo vizitą.

Ši anketa susideda iš 3 klausimų grupių ir užpildyti Jums truks iki 5 min.

Jeigu nepageidaujate pildyti šios anketos elektronine forma, Jums ji bus pateikta pildymui popierine forma atvykus į kliniką prieš Jūsų pirmąjį vizitą. Pastaruoju atveju, prašysime atvykti į kliniką 20 min. anksčiau numatyto Jūsų pirmojo vizito laiko.

I. Paciento duomenys









II. Sveikatos būklės anketa

Išsamūs ir tikrovę atitinkantys atsakymai į klausimus padės tiksliai įvertinti dantų ir burnos būklę, diagnozuoti susirgimą, numatyti efektyviausią gydymą bei yra būtini tinkamam paslaugų teikimui ir žalos Jūsų sveikatai prevencijai.
Ši informacija bus laikoma konfidencialia. Jei galite, atsakykite į visus klausimus.
Iš anksto dėkojame.

1. Jūsų sveikata
PuikiGeraPatenkinamaBloga

2. Ar šiuo metu Jūs gydotės?
TaipNe

Nuo ko?

3. Ar per pastaruosius 2 metus Jūs gydėtės ligoninėje?
TaipNe

Nuo kokios ligos?

4. Ar Jūs šiuo metu vartojate vaistus?
TaipNe

Kokius?

5. Ar Jūs alergiškas vaistams?
TaipNe

Kokiems?

6. Ar Jūs alergiškas kam nors kitam?
TaipNe

Kam?

7. Ar vaistai yra sukėlę pašalinių reakcijų?
TaipNe

Kokie vaistai?

8. Ar Jums susižeidus ilgai kraujuoja?
TaipNe

9. Ar rūkote?
TaipNe

II. A. Jūs sergate ar sirgote šiomis ligomis:

Širdies ligos
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Astma
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Nervų, psichinės ligos TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Hepatitas B TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Gelta TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Opaligė TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Hipertonija, hipotonija TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Epilepsija TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Diabetas TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Plaučių ligos TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Vėžiniai susirgimai TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Reumatas TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Šienligės TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Inkstų ligos TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Anemija TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Skydliaukės ligos TaipNe

Jei taip, patikslinkite:
II. B. Jūs turite ar turėjote:

Širdies skausmų TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Nualpimų TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Spindulių terapiją TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Dusulį TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Žemą kraujospūdį TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Chirurginių operacijų TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Sąnarių patinimų TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Traumų TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Sinusitą TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Lūpų pūslelinę TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Jei yra kitų ankščiau neišvardintų problemų, nurodykite žemiau:

Mes Jums būsime dėkingi, jeigu perspėsite, kad esate ŽIV (HIV) viruso nešiotojas

II. C. Papildomi klausimai:

Esate Vyras ar Moteris? VyrasMoteris

Ar esate nėščia? TaipNe

Ar žindote kūdikį? TaipNe

Ar vartojate kontraceptinius vaistus? TaipNe

Jei gydymo metu pasikeis Jūsų sveikatos būklė, prašome mums pranešti.



III. Odontologinė istorija

Pagrindiniai nusiskundimai susiję su Jūsų dantų būkle, įrašykite žemiau:

Pažymėkite atsakymą į kiekvieną iš šių teiginių:

Ar jums kraujuoja dantenos?

  • Valant šepetėliu
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:
  • Kramtant maistą
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:
  • Savaime
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūsų dantys jautrūs?

  • Karštam maistui
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:
  • Šaltam maistui
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:
  • Saldžiam maistui
    TaipNe

    Jei taip, patikslinkite:

Ar šiuo metu Jūs skundžiatės danties skausmu?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jums sunku kramtyti maistą?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jums stringa maistas tarp dantų?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūs turėjote galvos, kaklo, žandikaulio sužalojimų, traumų?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūs „griežiate” dantimis?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūs jaučiate skausmą ar traškesį apatinio žandikaulio sąnaryje?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jums sunku išsižioti ar susičiaupti?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūs esate patyręs (-usi) komplikacijų, susijusių su dantų gydymu?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar žinote kaip prižiūrėti dantis?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jums skauda sprandą, kaklą, veidą?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jums dažnai skauda galvą?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar kada nors ilgai kraujavo ištraukto danties žaizda?
TaipNe

Jei taip, patikslinkite:

Ar Jūs turite kitų odontologinių problemų, apie kurias mes turėtume žinoti? Jei taip, įrašykite žemiau:


Atsiųsti man šios anketos kopiją, anketoje nurodytu el. paštu

Privatumo politika