Gydymas
Kita
Pacientams
Apie mus
Pasiūlymai
Pavardė
Vardas
Asmens kodas
Gimimo data
Namų adresas
Telefonas
Darbovietė / Mokymosi įstaiga
Darbo pareigos
El. paštas
Kontaktinio asmens vardas, pavardė, telefono numeris
Išsamūs ir tikrovę atitinkantys Jūsų atsakymai į klausimus padės tiksliai įvertinti dantų ir burnos būklę, diagnozuoti susirgimą, numatyti efektyviausią gydymą bei yra būtini tinkamam paslaugų teikimui ir žalos Jūsų sveikatai prevencijai.
Ši informacija bus laikoma konfidencialia. Jei galite, atsakykite į visus klausimus. Iš anksto dėkojame.
1. Jūsų sveikata PuikiGeraPatenkinamaBloga
2. Ar šiuo metu Jūs gydotės? TaipNe
3. Ar per pastaruosius 2 metus Jūs gydėtės ligoninėje? TaipNe
4. Ar Jūs šiuo metu vartojate vaistus? TaipNe
5. Ar Jūs alergiškas vaistams? TaipNe
6. Ar Jūs alergiškas kam nors kitam? TaipNe
7. Ar vaistai yra sukėlę pašalinių reakcijų? TaipNe
8. Ar Jums susižeidus ilgai kraujuoja? TaipNe
Širdies ligos TaipNe
Astma TaipNe
Nervų, psichinės ligos TaipNe
Geltligė (hepatitas) TaipNe
Opaligė TaipNe
Hipertonija, hipotonija TaipNe
Epilepsija TaipNe
Diabetas TaipNe
Plaučių ligos TaipNe
Vėžiniai susirgimai TaipNe
Reumatas TaipNe
Šienligė TaipNe
Inkstų ligos TaipNe
Anemija TaipNe
Spindulinė terapija TaipNe
Nesuaugęs gomurys / lūpa TaipNe
Kalbos ar klausos problemos TaipNe
Akių problemos (kontaktinės linzės) TaipNe
Tonzilės/adenoidai/sinusų problemos TaipNe
Miego sutrikimai TaipNe
Emocinės / bendravimo problemos TaipNe
Augimo problemos TaipNe
Dėmesio sutrikimas TaipNe
Jei yra kitų ankščiau neišvardintų problemų, nurodykite žemiau: Neišvardintos problemos
Mes Jums būsime dėkingi, jeigu perspėsite, kad Jūsų vaikas yra ŽIV (HIV) viruso nešiotojas
Esate Vyras ar Moteris? VyrasMoteris
Ar žindote kūdikį? TaipNe
Ar vartojate kontraceptinius vaistus? TaipNe
Jei gydymo metu pasikeis Jūsų sveikatos būklė, prašome mums pranešti.
Jūsų šeimos gydytojo pavardė
Jūsų šeimos gydytojo telefonas
Išvardinkite pagrindinius nusiskundimus, susijusius su Jūsų dantų būkle: Nusiskundimai susiję su dantų būkle
Ar Jūs esate buvęs (-usi) pas odontologą?
Paskutinio vizito data
Jūsų odontologo pavardė
Ar jums kraujuoja dantenos?
Ar Jūsų dantys jautrūs?
Ar šiuo metu Jūs skundžiatės danties skausmu? TaipNe
Ar Jums sunku kramtyti maistą? TaipNe
Ar Jums stringa maistas tarp dantų? TaipNe
Ar Jūs turėjote galvos, kaklo, žandikaulio sužalojimų, traumų? TaipNe
Ar Jūs „griežiate” dantimis? TaipNe
Ar Jūs jaučiate skausmą ar traškesį apatinio žandikaulio sąnaryje? TaipNe
Ar Jums sunku išsižioti ar susičiaupti? TaipNe
Ar Jūs esate patyręs (-usi) komplikacijų, susijusių su dantų gydymu? TaipNe
Ar Jūs esate buvęs (-usi) pas gydytoją ortodontą? TaipNe
Ar Jūs esate nešiojęs (-usi) ortodontinį aparatą? TaipNe
Ar Jums skauda sprandą, kaklą, veidą? TaipNe
Ar Jums dažnai skauda galvą? TaipNe
Ar kada nors ilgai kraujavo ištraukto danties žaizda? TaipNe
Ar Jūs turite kitų odontologinių problemų, apie kurias mes turėtume žinoti? Jei taip, išvardinkite: Kitos odontologinės problemos
Iš kur sužinojote apie mūsų kliniką?
Atsiųsti man šios anketos kopiją, anketoje nurodytu el. paštu
Aš patvirtinu, kad pateikta informacija apie mano sveikatos būklę yra teisinga. Įsipareigoju informuoti gydytoją apie savo sveikatos būklės pokyčius.
Susipažinau su Privatumo politika