I. Paciento duomenys

Pavardė

Vardas

Asmens kodas

Gimimo data

Namų adresas

Telefonas

Darbovietė / Mokymosi įstaiga

Darbo pareigos

El. paštas

Kontaktinio asmens vardas, pavardė, telefono numeris

II. Sveikatos būklės anketa

Išsamūs ir tikrovę atitinkantys Jūsų atsakymai į klausimus padės tiksliai įvertinti dantų ir burnos būklę, diagnozuoti susirgimą, numatyti efektyviausią gydymą bei yra būtini tinkamam paslaugų teikimui ir žalos Jūsų sveikatai prevencijai.

Ši informacija bus laikoma konfidencialia. Jei galite, atsakykite į visus klausimus.
Iš anksto dėkojame.

1. Jūsų sveikata
PuikiGeraPatenkinamaBloga

2. Ar šiuo metu Jūs gydotės?
TaipNe

3. Ar per pastaruosius 2 metus Jūs gydėtės ligoninėje?
TaipNe

4. Ar Jūs šiuo metu vartojate vaistus?
TaipNe

5. Ar Jūs alergiškas vaistams?
TaipNe

6. Ar Jūs alergiškas kam nors kitam?
TaipNe

7. Ar vaistai yra sukėlę pašalinių reakcijų?
TaipNe

8. Ar Jums susižeidus ilgai kraujuoja?
TaipNe

II. A. Jūs sergate ar sirgote šiomis ligomis:

Širdies ligos
TaipNe

Astma
TaipNe

Nervų, psichinės ligos TaipNe

Geltligė (hepatitas) TaipNe

Opaligė TaipNe

Hipertonija, hipotonija TaipNe

Epilepsija TaipNe

Diabetas TaipNe

Plaučių ligos TaipNe

Vėžiniai susirgimai TaipNe

Reumatas TaipNe

Šienligė TaipNe

Inkstų ligos TaipNe

Anemija TaipNe

Spindulinė terapija TaipNe

Nesuaugęs gomurys / lūpa TaipNe

Kalbos ar klausos problemos TaipNe

Akių problemos (kontaktinės linzės) TaipNe

Tonzilės/adenoidai/sinusų problemos TaipNe

Miego sutrikimai TaipNe

Emocinės / bendravimo problemos TaipNe

Augimo problemos TaipNe

Dėmesio sutrikimas TaipNe

Jei yra kitų ankščiau neišvardintų problemų, nurodykite žemiau:
Neišvardintos problemos

Mes Jums būsime dėkingi, jeigu perspėsite, kad Jūsų vaikas yra ŽIV (HIV) viruso nešiotojas

II. B. Papildomi klausimai:

Esate Vyras ar Moteris? VyrasMoteris

Jei gydymo metu pasikeis Jūsų sveikatos būklė, prašome mums pranešti.

Jūsų šeimos gydytojo pavardė

Jūsų šeimos gydytojo telefonas

III. Odontologinė istorija

Išvardinkite pagrindinius nusiskundimus, susijusius su Jūsų dantų būkle:
Nusiskundimai susiję su dantų būkle

Ar Jūs esate buvęs (-usi) pas odontologą?

Paskutinio vizito data

Jūsų odontologo pavardė

Telefonas

Pažymėkite atsakymą į kiekvieną iš šių teiginių:

Ar jums kraujuoja dantenos?

• Valant šepetėliu
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Kramtant maistą
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Savaime
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  

Ar Jūsų dantys jautrūs?

• Karštam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Šaltam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  
• Saldžiam maistui
  TaipNe
  Jei taip, patikslinkite:
  

Ar šiuo metu Jūs skundžiatės danties skausmu?
TaipNe

Ar Jums sunku kramtyti maistą?
TaipNe

Ar Jums stringa maistas tarp dantų?
TaipNe

Ar Jūs turėjote galvos, kaklo, žandikaulio sužalojimų, traumų?
TaipNe

Ar Jūs „griežiate” dantimis?
TaipNe

Ar Jūs jaučiate skausmą ar traškesį apatinio žandikaulio sąnaryje?
TaipNe

Ar Jums sunku išsižioti ar susičiaupti?
TaipNe

Ar Jūs esate patyręs (-usi) komplikacijų, susijusių su dantų gydymu?
TaipNe

Ar Jūs esate buvęs (-usi) pas gydytoją ortodontą?
TaipNe

Ar Jūs esate nešiojęs (-usi) ortodontinį aparatą?
TaipNe

Ar Jums skauda sprandą, kaklą, veidą?
TaipNe

Ar Jums dažnai skauda galvą?
TaipNe

Ar kada nors ilgai kraujavo ištraukto danties žaizda?
TaipNe

Ar Jūs turite kitų odontologinių problemų, apie kurias mes turėtume žinoti? Jei taip, išvardinkite:
Kitos odontologinės problemos

Iš kur sužinojote apie mūsų kliniką?

Atsiųsti man šios anketos kopiją, anketoje nurodytu el. paštu

Aš patvirtinu, kad pateikta informacija apie mano sveikatos būklę yra teisinga. Įsipareigoju informuoti gydytoją apie savo sveikatos būklės pokyčius.

Susipažinau su Privatumo politika